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ASL Monza e Brianza
Richieste di appuntamento On-line
Al fine di agevolare gli utenti nel prenotare o richiedere appuntamenti per
alcune prestazioni erogate dalla ASL, questa pagina consente l'invio on-line della richiesta.

VACCINAZIONI

 

DISDETTA DATA APPUNTAMENTO VACCINAZIONE

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DISDETTA APPUNTAMENTO

Dati anagrafici del soggetto da vaccinare

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Cognome *

Nome *

Data di nascita *

[gg/mm/aaaa]

Sesso *

M

F

Comune di residenza *

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Appuntamento programmato

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Data *

[gg/mm/aaaa]

 indicare la data dell'appuntamento già programmato presso l'ambulatorio

Ora *

Ambulatorio *

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Motivo della disdetta

 
Esegue la vaccinazione in altra sede
Motivi di salute/Esami in corso

 Altro:

 

NOTE

Dati di contatto

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Telefono/Cell *

E-mail *

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CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Preso atto dell'Informativa sul trattamento dei dati personali, fornita ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, il sottoscritto, inoltrando le informazioni contenute nel presente FORM, ESPRIME IL PROPRIO CONSENSO
al trattamento dei dati personali e/o sensibili, esclusivamente ai fini dell'appuntamento ed erogazione della prestazione richiesta.

 

 

 

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